Скачати статтю в форматі pdf Т.Ф.ТАТАРЧУК
д. мед. н., професор, член – кореспондент НАМН України, заступник директора з наукової роботи, завідувачка відділенням ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології ім. О.М. Лук’янової НАМН України» ORCID: 0000-0002-5498-4143
В.І. ПИРОГОВА
д. мед. н., професор, завідувачка кафедрою акушерства, гінекології та перинатології ФПДО Львівського НМУ ім. Данила Галицького
ORCID: 0000-0002-1205-6365
О.О. ЄФИМЕНКО
к. мед. н., старший науковий співробітник відділення ендокринної гінекології
ДУ «ІПАГ ім. О.М. Лук’янової НАМН України»
ORCID: 0000-0003-1228-0911
О.В. БУЛАВЕНКО
д. мед. н., професор,
завідувачка кафедрою акушерства та гінекології No2 Вінницького НМУ ім. М.І. Пирогова ORCID: 0000-0003-1207-9046
І.М. АНТОНЯН
к. мед. н., завідувач кафедрою загальної, дитячої та онкологічної урології Харківської медичної академії післядипломної освіти
Г.Я. ПІЛЯГІНА
д. мед. н., професор, завідувачка кафедрою психіатрії НМАПО ім. П.Л. Шупика
Загальне збільшення тривалості життя, що відзначається за результатами аналізу світової статистики в усіх країнах – величезне досягнення цивілізації, спільна заслуга результативності охорони здоров’я та розумної соціальної політики. За прогнозами ООН, до 2025 року кількість осіб, старших 60 років, досягне 1,2 млрд людей, а до 2050 року літніх людей у розвинених країнах буде вдвічі більше, ніж дітей.
В Україні, як і в усьому світі, населення старіє. За даними Державної служби статистики, тривалість життя українців становить у середньому 70,4 року: 65,2 року в чоловіків і 75,5 років у жінок [1].
Глобальне старіння населення призводить до істотного збільшення демографічного навантаження на суспільство, що лягає великим тягарем на економіку і викликає значні структурні зміни в сфері соціального забезпечення. Тому проблема збереження здоров’я жінок у перита постменопаузі стає надзвичайно актуальною для громадського здоров’я та охорони здоров’я.
Саме в перита постменопаузальному періоді відзначається поява цілої низки соматичних і психічних захворювань, які суттєво позначаються на якості та загальній тривалості життя жінки [2].
Особливе значення має розробка терапевтичних і реабілітаційних програм для жінок клімактеричного віку з опорою на патогенетично обґрунтоване комплексне лікування. Зокрема, це стосується того, що запізніла діагностика і неадекватне лікування призводять до затяжних форм захворювання, збільшення кількості призначених пацієнткам лікарських засобів і значного подорожчання терапії.
Відключення стероїдогенезу в яєчниках у результаті їх хірургічного видалення або поступового вікового згасання оваріальної функції призводить до менопаузи з усіма пов’язаними з нею фізіологічними, фізичними і психологічними порушеннями та відчутним зниженням якості життя. Зміну гормонального статусу зазвичай пов’язують зі зниженням рівня естрогенів. Однак оваріальне старіння супроводжується зниженням рівня й андрогенів, тобто менопауза – це втрата фізіологічно необхідного рівня як естрогенів, так
і андрогенів, що викликає різні симптоми, включаючи вазомоторні порушення, зменшення щільності кісткової тканини, випадіння волосся, зниження сексуального інтересу і настрою та ін. [3, 4].
Під час менопаузального переходу в жінок нерідко з’являються симптоми депресії і тривожних розладів, навіть якщо вони ніколи раніше їх не відчували. За різними даними, відносний ризик розвитку депресивних проявів може становити від 3 до 34,3% [5–10].
Характерні скарги в цей період: поганий настрій, втома, млявість, пригніченість, зниження працездатності і когнітивних функцій [9, 11]. Під час розмови з лікарем виявляються зростання рівня депресії за шкалою Бека, розлад сексуальної функції (зниження лібідо), млявий тургор шкіри, зменшення м’язового тонусу, низька толерантність до фізичних навантажень, висока частота остеопенії [10].
Тривожно-депресивний розлад асоціюється зі зниженням лібідо, що класифікується як гіпоактивний розлад сексуальної функції і є одним із провідних симптомів у пацієнток із дефіцитом статевих гормонів. Незважаючи на відомий взаємозв’язок між дефіцитом андрогенів і зниженням лібідо в жінок, за даними анкетування на 16-му Конгресі Європейського товариства сексуальної медицини (Стамбул, 2014 р.) андрогени для підвищення лібідо жінкам у пери- і пост- менопаузі призначають відповідно тільки 43% і 53% лікарів [12].
Основні прояви синдрому дефіциту андрогенів у жінок – сексуальна дисфункція, зниження фізичної активності, астенія, посилення стресової реакції, погіршення комунікативності [12, 13].
Урогенітальні розлади – основний показник естрогенного дефіциту в організмі – спостерігають у половини жінок віком 55–60 років, більш ніж у двох третин 60–70-річних і в 90% пацієнток, старших за 70 років. Лактобацил стає менше, замість них піхву колонізують мікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae. Зменшується обсяг судинної мережі і транссудату, що слугує основою для ішемічних процесів стінок піхви; зростає і андрогенів, що викликає різні симптоми, включаючи вазомоторні порушення, зменшення щільності кісткової тканини, випадіння волосся, зниження сексуального інтересу і настрою та ін. [3, 4].
Під час менопаузального переходу в жінок нерідко з’являються симптоми депресії і тривожних розладів, навіть якщо вони ніколи раніше їх не відчували. За різними даними, відносний ризик розвитку депресивних проявів може становити від 3 до 34,3% [5–10].
Характерні скарги в цей період: поганий настрій, втома, млявість, пригніченість, зниження працездатності і когнітивних функцій [9, 11]. Під час розмови з лікарем виявляються зростання рівня депресії за шкалою Бека, розлад сексуальної функції (зниження лібідо), млявий тургор шкіри, зменшення м’язового тонусу, низька толерантність до фізичних навантажень, висока частота остеопенії [10].
Тривожно-депресивний розлад асоціюється зі зниженням лібідо, що класифікується як гіпоактивний розлад сексуальної функції і є одним із провідних симптомів у пацієнток із дефіцитом статевих гормонів. Незважаючи на відомий взаємозв’язок між дефіцитом андрогенів і зниженням лібідо в жінок, за даними анкетування на 16-му Конгресі Європейського товариства сексуальної медицини (Стамбул, 2014 р.) андрогени для підвищення лібідо жінкам у пери- і пост- менопаузі призначають відповідно тільки 43% і 53% лікарів [12].
Основні прояви синдрому дефіциту андрогенів у жінок – сексуальна дисфункція, зниження фізичної активності, астенія, посилення стресової реакції, погіршення комунікативності [12, 13].
Урогенітальні розлади – основний показник естрогенного дефіциту в організмі – спостерігають у половини жінок віком 55–60 років, більш ніж у двох третин 60–70-річ- них і в 90% пацієнток, старших за 70 років. Лактобацил стає менше, замість них піхву колонізують мікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae. Зменшується обсяг судинної мережі і транссудату, що слугує основою для ішемічних процесів стінок піхви; зростає
синтез запальних маркерів. Все це не тільки істотно знижує якість життя, але й стає пусковим механізмом для нових проблем зі здоров’ям – на цій основі рецидивують урогенітальні інфекції. Багато жінок зі «стажем» менопаузи в 10 років і більше отримують від 2 до 18 (!) курсів антибактеріальної терапії на рік [16]. Зазвичай рівень андрогенів у жінок розглядається лише як причина різних метаболічних і функціональних порушень, проте їх роль у жіночому організмі вивчена недостатньо. В останнє десятиліття в наукових колах зростає інтерес до вивчення ролі дефіциту андрогенів і його корекції в жінок. Андрогени можуть впливати на слизову оболонку піхви як через естрогенні рецептори шляхом ароматизації в естрогени, так і безпосередньо через андрогенні рецептори, ефективно полегшуючи симптоми вагінальної атрофії. Андрогенові рецептори поряд із естрогеновими і прогестероновими у великій кількості виявлені в клітинах епітелію уретри, гладком’язових клітинах сечового міхура, м’язах тазового дна, що дозволяє однозначно стверджувати про факт гормонозалежності жіночого урогенітального тракту.
Показана також роль тестостерону і його метаболітів у підтримці рефлекторних шляхів тазової частини автономної нервової системи, зокрема, відповідальних за накопичення сечі в сечовому міхурі [15].
Аномальні маткові кровотечі (АМК) є однією з найбільш розповсюджених причин звернення по медичну допомогу в перименопаузі – близько 45% жінок у цей період життя приходять до лікарів зі скаргами на незвичайні або ациклічні кров’яні виділення зі статевих шляхів, хоча цей показник не відображає реальної частоти АМК. На думку дослідників і клініцистів, практично кожна жінка в перименопаузі переживає хоча б одну аномальну кровотечу, велика їх частина носить дисфункціональний характер. АМК зустрічаються приблизно у 50% жінок у віці 45,5 років, у 75% жінок – у віці 47,8 років і у 95% жінок – у віці 50,8 років [16].
V. Phillips та співавт. [16] вважають, що значення гіперестрогенії як необхідної умови для розвитку гіперплазії ендометрія є незаперечним, при цьому під терміном «гіперестрогенія» мається на увазі не тільки концентрація естрогенів, але й тривалість їхнього впливу на органи-мішені, навіть за нормального рівня в крові, але за відсутності антипроліферативних прогестеронових впливів.
Додавання прогестагенів істотно знижує або повністю нівелює ризик раку ендометрія в пацієнток із інтактною маткою. Але слід враховувати, що вплив циклічних режимів менопаузальної гормональної терапії (МГТ) на ендометрій далеко не однозначний і залежить від тривалості застосування, дози і характеристик прогестину [18–20].
Застосування сучасних естроген-прогестагенних комбінацій із підібраними дозами і режимом компонентів є кращим, ніж використання естрогенного і прогестагенного компонентів у вигляді двох препаратів, що вимагає високого рівня самоконтролю. Оптимальні естроген-прогестагенні комбінації не тільки не підвищують, але й знижують ризик розвитку раку, так само як і ризик гіперплазії ендометрія.
Передчасна недостатність яєчників (ПНЯ) в жінок репродуктивного віку коливається від 1 до 3% і становить 10% у структурі вторинної аменореї [21].
Дефіцит статевих стероїдів, який виникає при ПНЯ, сприяє системним змінам в органах і тканинах внаслідок порушення гормонального гомеостазу, а передчасна менопауза є фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань й остеопорозу [22].
Частота ПНЯ в популяції становить 1%. Однак якщо розглянути поширеність цього захворювання у віковому аспекті, спостерігається наступна ситуація: частота ПНЯ у віці до 20 років – 1:10 000, до 30 років – 1:1000, до 35 років – 1:250, до 40 років – 1:100 [20].
Сам по собі діагноз спонтанної ПНЯ незалежно від наявності або відсутності симптомів естрогенодефіциту є показанням для безперервного застосування замісної естрогенгестагенної терапії до віку менопаузи, після чого необхідно переглянути дозу. Адекватна замісна гормональна терапія (ЗГТ) є основною складовою первинної профілактики остеопорозу, серцево-судинної патології, сечостатевих симптомів [21, 23, 24].
Відповідно до рекомендацій Європейського товариства репродукції людини й ембріології (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE), 2016, і Європейського товариства з менопаузи й андропаузи (European Menopause and Andropause Society, EMAS), 2010, пацієнткам із ПНЯ можуть бути рекомендовані різні види циклічної ЗГТ залежно від індивідуальних особливостей і вподобань жінки [23].
Згідно з рекомендаціями Міжнародного товариства з менопаузи (International Menopause Society, IMS), 2016, основою лікування є ЗГТ із застосуванням естрогенів, прогестерону і, можливо, тестостерону, яка має тривати щонайменше до середнього віку природної менопаузи. Жінки з ПНЯ повинні отримувати гормональну терапію після виключення протипоказань; зазвичай вони потребують вищих доз естрогенів, ніж жінки, старші за 40 років [24].
Зважаючи на вищесказане, важливо виробити на довгострокову перспективу індивідуальну «програму відновлення та збереження здоров’я» з урахуванням сімейного і особистого ризику основних хвороб старіння [25, 26].
Єдиним патогенетично обґрунтованим і ефективним методом корекції клімактеричних розладів є МГТ, для якої використовують натуральні естрогени (17β-естрадіол, естрадіолу валерат, естріол) у комбінації з гестагенами або андрогенами [27].
Останніми роками ведеться постійний пошук і вдосконалення терапевтичних підходів до раціонального використання МГТ у кожної конкретної пацієнтки (індивідуалізація терапії). Препарати для МГТ відрізняються один від одного тільки своїм прогестагенним компонентом, оскільки естрогенний компонент представлений 17β-естрадіолом або естрадіолу валератом, які за структурою відповідають яєчниковому естрадіолу [28, 29].
Індивідуальний підхід до лікування означає підбір найбільш відповідного прогестину в кожному конкретному випадку, оскільки крім загального впливу, властивого всім прогестинам, вони можуть чинити специфічну, властиву тільки їм дію. Наприклад, вони можуть здійснювати андрогенний, антиандрогенний, естрогенний, антиестрогенн та інші ефекти, які необхідно враховувати під час лікування і застосовувати з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнток.
Таким чином, пацієнткам у фазі менопаузального переходу потрібно враховувати декілька принципових положень, а саме:
1. Клінічний дефіцит статевих гормонів (естрогенів, прогестерону і тестостерону) в жінок є показанням для призначення їм МГТ відповідними гормонами. Робити це слід якомога раніше (в період менопаузального переходу) і персоніфіковано – з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнток. Такий підхід дозволяє зміцнити жіноче здоров’я. Призначення МГТ має відповідати симптоматиці і цілям профілактики різних захворювань, так само, як і анамнезу, результатам досліджень, уподобанням і очікуванням жінки.
2. Жінкам, які потребують корекції симптомів менопаузи і адекватного контролю ендометрія, слід призначати комбінацію естрогену та гестагену. За наявності факторів ризику гіперпроліферації оптимальним вибором є комбінація естрогену та гестагенів із антипроліферативною активністю, наприклад, левоноргестрелу. Левоноргестрел може бути призначений як у складі комбінованої менопаузальної терапії, так і в формі внутрішньоматкової системи з цим гестагеном. Така терапія забезпечує адекватну корекцію симптомів патологічного клімаксу і має властивість оптимального контролю циклу завдяки сильній прогестагенній й антипроліферативній активності левоноргестрела.
3. Особливу категорію являють собою пацієнтки, в яких у клінічній ситуації, крім характерних симптомів естрогенодефіциту, спостерігаються клінічні прояви дефіциту андрогенів:
- Астено-депресивна симптоматика (зниження самооцінки, зниження когнітивних функцій, зниження лібідо, порушення сну, млявість, пригніченість настрою, зниження тургору шкіри).
- Пацієнтки з артралгіями, болем у м’язах і високим ризиком остеопорозу.
- Хірургічна менопауза в молодому віці (до 45 років).
- Генітоуринарний синдром у поєднанні з вазомоторними симптомами та іншою загальною симптоматикою.
- Передчасна недостатність яєчників.
У пацієнток цієї категорії перевагу слід віддавати препарату, що містить у своєму складі левоноргестрел, який має залишкову андрогенну активність, забезпечує адекватний контроль ендометрія і має додаткові переваги щодо профілактики остеопорозу, ПНЯ і зниження когнітивних функцій.
